Τι είναι το ανεύρυσμα ;

Ανεύρυσμα είναι μια μικρή τοπική διάταση της αρτηρίας του εγκεφάλου ( σαν μικρό μπαλόνι ), στο σημείο αυτό το τοίχωμα της αρτηρίας τοπικά είναι λεπτότερο. Με την πάροδο του χρόνου αυξάνει σε μέγεθος, ώσπου κάποια στιγμή να ραγεί και να προκαλέσει υπαραχνοειδή αιμορραγία, μια κατάσταση πολύ σοβαρή και επικίνδυνη για την ζωή του πάσχοντος. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι κατάσταση στην οποία αίμα εισέρχεται στην υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου ( ο χώρος μεταξύ του εγκεφάλου και να μεμβρανών του ).

Το μέγεθος ενός ανευρύσματος ποικίλει, από ένα χιλιοστό έως και πάνω από 2,5 εκατοστά ( τα λεγόμενα γιγάντια ανευρύσματα ). Είναι άγνωστος ο ακριβής μηχανισμός που ένα ανεύρυσμα δημιουργείται, μεγαλώνει ή ρήγνυται. Πιστεύεται ότι συμβάλλουν οι εξής παράγοντες :

• Υπέρταση
• Κάπνισμα
• Γονιδιακοί
• Κάκωση – τραύμα του αγγείου
• Μικροβιακοί ( μυκωτικά ανευρύσματα )

Δεν προκαλούν συμπτώματα, εκτός αν αιμορραγήσουν, συνήθως όμως βρίσκονται τυχαία, όταν γίνεται Αξονική ή Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου για κάποια άλλη αιτία. Η συχνότητα στον γενικό πληθυσμό είναι 2-3,2%.

Τύποι ανευρυσμάτων

Οι 4 βασικοί τύποι είναι :

Σακοειδή ( εικ. 1 Α ): ο συχνότερος τύπος ανευρύσματος

Μικρο-ανευρύσματα  ( ή Charcot – Bouchard )( εικόνα 1 Β }: <2 χιλ. , και βρίσκονται σε κλάδους με διάμετρο < 0,3 χιλ.

Γιγαντιαία ( εικόνα 1 Γ ): > 2,5 εκ.

Ατρακτοειδή  ( fusiform ) ( εικόνα 1 Δ ): θα πρέπει να καταλαμβάνουν τοίχωμα της αρτηρίας με γωνία περιμέτρου > 270⁰

εικόνα 1: Βασικοί τύποι ανευρυσμάτων

Ειδικοί τύποι ανευρυσμάτων

Διαχωριστικά : αποτέλεσμα τοπικού διαχωρισμού της αρτηρίας, που με την ροή του αίματος,  σταδιακά αυξάνεται σε μέγεθος, σχηματίζοντας ψευδοανεύρυσμα. Είναι τραυματικής αιτιολογίας, ενώ αυτόματα, εντοπίζονται συνήθως στα τελικά τμήματα της σπονδυλικής αρτηρίας ( V3, V4 ).

Blood Blister-like ( όχι και τόσο δόκιμος όρος : «αιματική φούσκα» ). Πολύ μικρά ανευρύσματα, συνήθως της τελικής μοίρας της έσω καρωτίδος, με πολύ λεπτό τοίχωμα. Πιθανολογείται ότι είναι αποτέλεσμα διαχωρισμού.

Δίκην Σερπαντίνας : αποτελεί υποκατηγορία των γιγάντιων. Δημιουργούνται λόγω επαναλαμβανόμενου σχηματισμού θρόμβου, λόγω της χαμηλής ροής αίματος εντός αυτού, με αποτέλεσμα το μεγαλύτερο μέρος αυτού να είναι θρομβωμένο και να διαπιστώνεται σταδιακή αύξηση του μεγέθους του. Συνήθως δεν αιμορραγούν, αλλά εκδηλώνονται με επιληπτική κρίση, ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

De novo ή νέα ανευρύσματα : συνήθως σχηματίζονται μετά από χειρουργείο ανευρύσματος και σπανιότερα μετά από εμβολισμό. Εντοπίζονται σε υγιή αρτηρία, μακριά από το προηγούμενο χειρουργικό πεδίο.

Ραγέντα – μη ραγέντα ανευρύσματα.

Η ρήξη ενός ανευρύσματος – υπαραχνοειδής αιμορραγία, είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών καταλήγει άμεσα, ένα άλλο επίσης σημαντικό ποσοστό θα έχουν βαριά αναπηρία. Όταν διαπιστωθεί η ρήξη θα πρέπει να γίνει άμεσα η θεραπεία, επεμβατική ( εμβολισμός ) ή χειρουργική ( ανοιχτό χειρουργείο – clipping ).

Για τα μη ραγέντα ανευρύσματα, σύμφωνα με μια διεθνή μελέτη, “International study of unruptured intracranial aneurysms” (ISUIA) ¹, η πιθανότητα ρήξης σε σχέση με το μέγεθός του είναι 0,05% – 50%. Εκτός από το μέγεθος συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες, όπως το σχήμα του ( ομαλό ή ανώμαλο ), η θέση που βρίσκεται, ιστορικό ( ατομικό και οικογενειακό ), υπέρταση και άλλοι.

Κλινική εικόνα

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα είναι στην πλειοψηφία τους ασυμπτωματικά. Δυνατόν να εκδηλώσουν συμπτώματα, σε σχέση :

Με την θέση τους ( π.χ. διπλωπία )

Με το μέγεθός τους, γιγαντιαία ανευρύσματα δρουν σαν «όγκοι», πιέζοντας τον εγκέφαλο, προκαλώντας εστιακή νευρολογική σημειολογία, επιληπτική κρίση.

Τα ραγέντα ανευρύσματα, συνήθως εκδηλώνονται με την εξής σημειολογία, σαν συνέπεια της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας  :

Λιποθυμικό επεισόδιο

Ξαφνική, έντονη κεφαλαλγία, συνήθως στο πίσω μέρος της κεφαλής – αυχένα ( υπινιακή κεφαλαλγία )

Ναυτία, έμετος

Νευρολογική σημειολογία ( αδυναμία στο χέρι – πόδι )

Βυθιότητα

Κωματώδης κατάσταση

Θάνατος

Σε μια υπαραχνοειδή αιμορραγία :

10-15% των ασθενών, θα πεθάνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο.

Από αυτούς που θα επιβιώσουν, το 42% θα είναι βαριά ( εξαρτημένοι ), 46% θα έχουν κάποια μορφή αναπηρίας και 12% αυτών θα έχουν μειωμένες δεξιότητες.

Διάγνωση

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα ανακαλύπτονται ως τυχαία εύρημα, στα πλαίσια ελέγχου για άλλη αιτία, με Αξονική Τομογραφία, Αξονική αγγειογραφία, Μαγνητική Τομογραφία, Μαγνητική αγγειογραφία.

Στα ραγέντα ανευρύσματα, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου, είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται και διαπιστώνεται η παρουσία της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Στη συνέχεια, η Αξονική ή Μαγνητική αγγειογραφία αποκαλύπτει την παρουσία του ανευρύσματος, την θέση του και το μέγεθός του. Τέλος η Ψηφιακή αγγειογραφία εγκεφάλου είναι η απαραίτητη εξέταση που θα μας δώσει αυτές τις πληροφορίες, που θα καθορίσουν το είδος της θεραπείας.

Η μελέτη του ανευρύσματος με την Ψηφιακή αγγειογραφία περιλαμβάνει :

Την θέση του ( ποια αρτηρία έχει το ανεύρυσμα )

Το μέγεθός του ( από απλή διόγκωση έως γιγαντιαίο )

Το σχήμα του ( ομαλό, πολύπλοκο )

Τον αυχένα του ( το σημείο έκφυσής του από την αρτηρία, στενό ή ευρύ αυχένα )

Τον λόγο: πλάτος / αυχένα ( 1/1, 2/1, 1/2 κλπ )

Αλλά και άλλες πληροφορίες :

Την παρουσία και άλλων ανευρυσμάτων

Την ομαλή ή όχι πορεία των αγγείων ( τόσο στην τραχηλική  όσο και στην ενδοκράνιο μοίρα τους )

Την παρουσία άλλων αγγειακών παθήσεων ( αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία )

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων γίνεται με δύο τρόπους :

Χειρουργικά

Μετά από κρανιοτομία, γίνεται απολίνωση ( clipping ) του ανευρύσματος

Ο νευροχειρουργός τοποθετεί ένα ή περισσότερα clips στον αυχένα του ανευρύσματος.

Με εμβολισμό

Ο εμβολισμός είναι μια ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή μέθοδος, με την οποία χρησιμοποιώντας σύστημα κατευθυνόμενων μικροκαθετήρων, ξεκινώντας από αρτηρία του ποδιού ( μηριαία αρτηρία ) μέχρι μέσα στο ανεύρυσμα, όπου τοποθετούνται μικροσύρματα από πλατίνα ( λεπτά σαν τρίχα ), τόσα ώστε να μην κυκλοφορεί αίμα μέσα στο ανεύρυσμα.

Είναι μια μέθοδος, που ξεκίνησε το 1992, με την ανακάλυψη και χρήση των coils από τον Guglielmi. Έκτοτε, με την βοήθεια της τεχνολογίας τα coils έχουν εξελιχθεί, αλλά έχουν προστεθεί και άλλα υλικά, που με την βοήθεια τους σήμερα πια αντιμετωπίζονται ανευρύσματα που παλαιότερα δεν ήταν δυνατόν. Έτσι σήμερα έχουμε Coils απλά, 2D, 3D, 360⁰, μη αποσπώμενα μπαλόνια, ενδαυλικά μοσχεύματα ( stents), υγρά υλικά ( Onyx ) και τα πιο πρόσφατα stents διαχωρισμού της ροής του αίματος ( flow diverter ), αλλά και άλλα υλικά ειδικότερης χρήσης.

Τεχνικές εμβολισμού

Τα ανατομικά στοιχεία του ανευρύσματος και της φέρουσας αυτό αρτηρίας, είναι αυτά που θα καθορίσουν την τεχνική και το είδος του εμβολισμού.

Μέγεθος

Εύρος αυχένα

Λόγος πλάτους ανευρ./αυχένα ( λ= π / α )

Διάμετρος της φέρουσας αρτηρίας

Παρουσία ελικώσεων, κυρίως στην τραχηλική μοίρα

Απλό coiling

Σκοπός είναι να γεμίσει το ανεύρυσμα με τον απαιτούμενο αριθμό coils, ώστε να θρομβωθεί άμεσα, χωρίς να κυκλοφορεί αίμα μέσα σ αυτό. Ιδανικά για αυτή την τεχνική, είναι τα ανευρύσματα με λόγο πλάτους/αυχένα: > 2.0

 

Διπλός καθετηριασμός

Coiling με διπλό καθετηριασμό του ανευρύσματος. Για εμβολισμό ανευρυσμάων με λόγο πλάτους / αυχένα : >1,5 και < 2.0

 

Balloon-Assisted Coiling

τρόποι χρήσης του μπαλονιού

Με την τεχνική αυτή εμβολισμού, τοποθετείται ένα ( ή και δύο σε κάποιες περιπτώσεις ) μη αποσπώμενο μ

παλόνι μπροστά από τον αυχένα του ανευρύσματος. Με επαναλαμβανόμενες ΔΙΑΤΑΣΕΙΣ του μπαλονιού, γίνεται το coiling του ανευρύσματος.

Για εμβολισμό ανευρυσμάτων με λόγο πλάτους/αυχένα : <1,5 και > 1.0. Σε σχέση με το απλό coiling, η πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος κατά την διάρκεια του εμβολισμού είναι  3,2 % και 2,2 %, ενώ η θνητότητα είναι 1,3% και 1,2 % αντίστοιχα.

  

Stent assisted coiling

Διάφοροι τρόποι stent assisted coiling.

Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για ανευρύσματα με λόγο Πλάτους / αυχένα : < 1.0.

Η μέθοδος – τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί, εξαρτάται από την τοπική ανατομία του ανευρύσματος, σχήμα, μέγεθος αυχένα, σχέση του αυχένα του ανευρύσματος με τους κλάδους που εκφύονται από αυτόν κ.ά.

 

Stent διαχωρισμού ροής ( Flow diverter )

Έχουν αναπτυχθεί διαφόρων ειδών τέτοιων stents, π.χ. πυκνότερης ή αραιότερης «ύφανσης» κελιών.

Χρησιμοποιείται κυρίως σε μεγάλα και γιγαντιαία ανευρύσματα, ατρακτοειδή ανευρύσματα, αν και σήμερα γίνεται ευρύτερη χρήση αυτών.

Στην μελέτη – ανασκόπηση του Briganti et al.⁴ διαπιστώθηκε πλήρης απόφραξη του ανευρύσματος στο 81,5%, νοσηρότητα 3-5% και θνησιμότητα 3-4%

Στις επιπλοκές, εκτός των επιπλοκών του εμβολισμού με την χρήση stent, θα πρέπει να αναφέρουμε την Καθυστερημένη Ρήξη του Ανευρύσματος, που μπορεί να συμβεί διεπεμβατικά αλλά και μέρες ακόμα και σπανίως κάποιους μήνες μετά.

Επιπλοκές του εμβολισμού

Οι πιθανές επιπλοκές του εμβολισμού είναι  από 2,4% στο απλό Coiling έως 8% στις σύνθετες τεχνικές εμβολισμού ( κατά μέσο όρο ). Αυτές είναι :

Γενικές

Αλλεργική αντίδραση

Νεφρική δυσλειτουργία

Τοπικές ( στο σημείο της παρακέντησης )

Αιμάτωμα

Ψευδοανεύρυσμα

Εγκεφάλου

Απώλεια συνείδησης

Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ( παροδικό ή μόνιμο )

Ημιπάρεση – ημιπληγία

Αφασία

Δημιουργία θρόμβου

Αιμάτωμα ( διάτρηση κλάδου )

Ρήξη του ανευρύσματος, κατά την επέμβαση ή πολύ αργότερα στην περίπτωση χρήσης του Flow diverter.

 

Ραγέντα ανευρύσματα

Χειρουργική αντιμετώπιση ή εμβολισμός ;

Όταν διαπιστωθεί η ρήξη του ανευρύσματος, θα πρέπει να γίνει άμεσα η θεραπεία, επεμβατική ( εμβολισμός ) ή χειρουργική ( ανοιχτό χειρουργείο – clipping ). Σύμφωνα με δύο διεθνείς μελέτες για τα ραγέντα ανευρύσματα, « ISAT» ²  και BRAT³ , ο εμβολισμός ( στις περιπτώσεις που είναι δυνατόν να γίνει ) έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με το χειρουργείο, τόσο κατά την περιεγχειρητική περίοδο όσο και στην μακροχρόνια αποκατάσταση.

 

Καταλήγοντας

Γενικά θα λέγαμε, η πρώτη επιλογή στην θεραπεία του ανευρύσματος είναι ο εμβολισμός.

Με την μελέτη καθενός ασθενούς χωριστά, από την ομάδα αποτελούμενη από τον νευροχειρουργό και τον επεμβατικό, γίνεται σφαιρική και λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς για τις δύο μεθόδους, συστήνεται από τους ιατρούς η ενδεδειγμένη θεραπεία και τελικά ο ασθενής αποφασίζει την θεραπεία, για την οποία και δηλώνει την συγκατάθεσή του, στο ειδικό έντυπο.